Review?Int Braz J Urol??.?Nov-Dec ():-.?doi: .S-.IBJU....Staghorn renal stones: what the urologist needs to knowINTRODUCTION? ? ?鹿角肾结石是布满肾盂和起码一个肾盏的除夜肾结石。除夜除夜都气象下，它们由鸟粪石（磷酸镁铵）组成，这与发生脲酶的病原体激发的几回再三尿路传染有关。在成长中国家，所有尿路结石中有 至 是鸟粪石，女性受累的频率是男性的两倍。在发家国家，因为肾结石的初期诊断和治理，其病发率较低。除夜除夜都病例是单侧的，但多达 的病例可能双肾都遭到影响 。使患者易得鸟粪石的成分搜罗女性、高龄、先赋性尿路畸形、尿潴留、尿流改道、神经源性膀胱、留置 Foley 导管、远端肾小管酸中毒、髓质海绵肾和糖尿病 .鹿角结石的光鲜较着病发率和暗藏衰亡率使得必需进行实时评估和医治。? ? ? ?在本文中，我们旨在构和与鹿角肾结石相关的要点，搜罗其病发机制、治理和预防。首要重点将放在手术编制及其功能上。、病发机制? ? ?鸟粪石的组成与发生尿素酶的细菌有关，搜罗革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌，如变形杆菌、葡萄球菌、假单胞菌、普罗维登西亚菌和克雷伯氏菌。但其实不是每个菌株都能发生尿素分化酶。当然 变形杆菌属、普罗维登西亚属和摩根氏菌属发生尿素分化酶，但并不是所有克雷伯菌属和葡萄球菌属都能发生尿素酶。当然是尿路传染的首要启事，但只有 . 的除夜肠杆菌能够发生脲酶，是以不被认为是鸟粪石组成的首要启事。帕克霍缅科等人。评估了 名领受 PCNL 的患者的结石培育和尿培育，发现当然 的鸟粪石患者的结石培育呈阳性，但尿素分化生物仅占这些阳性搜检功能的一半。值得寄望的是，除夜除夜都病原体对代和第二代头孢菌素耐药。从之前的尿液搜检来看，三分之二的结石培育阴性的鸟粪石组成者在手术后 年的尿培育中起码有一个尿素分化生物的阳性培育。这些发现具有首要意义，在 PCNL 前选择术前抗生素时应予以考虑。我们建议在手术前细心评估所有尿培育。为了分说偶然病原体，结石的培育是分说产脲酶细菌的编制。在没有结石培育的气象下，应在手术时从肾脏汇集尿液样本。? ? ?在有产脲酶的细菌存在的气象下，鸟粪石肾结石的组成与尿液 pH 值的增添有关。发生尿素酶的病原体将尿尿素分化成氨，氨水解成碳酸氢盐和铵。然后，这些将在与阳离子连络后组成磷酸铵镁和碳酸盐磷灰石。细菌还会代谢尿液中的柠檬酸盐并遏制其与钙和磷酸盐的呵护性连络。? ? ?今朝，在没有传染的气象下成长的鹿角结石的数目正在增添。维诺克等人评估了 例没有传染的鹿角肾结石患者，和合并症、 小时尿液参数、结石和尿液微生物学、结石成分。高草酸尿症在没有传染的患者中较着更高，而且是该研究的独一首要发现。得出结论，尚不清楚为甚么某些代谢性结石会闪现鹿角形，但可能不受结石组成的尺度抉择成分的影响 。、结石的治理? ? ? 鹿角肾结石的金尺度手术医治编制与除夜除夜都除夜于 . cm 的肾结石不异，即经皮肾镜取石术 (PCNL)。当然在医治完全性鹿角石时，仅一次疗程便可获得完全无结石的术后状况是一项艰难的成就，但精心筹谋的编制（分期或不分期）可能会带来很是令人知足的功能。在斗劲 PCNL 与逆行肾内手术的系统评价和荟萃分化中，得出结论，PCNL 与较高的无石率有关，但也与较高的并发症发生率和失踪踪血量有关 ()。? ? 在个陈述鹿角结石 PCNL 功能的病例系列中，陈述部门和完全鹿角结石的完全结石断根率分袂为 . 和 。没有计较机断层扫描作为成像节制搜检是一个首要限制，可能会超估量无石率。本研究中的整体并发症发生率低至 。在一项触及 个得了完全性鹿角结石的肾脏的前瞻性、随机、单中心研究中， 个肾单元领受了 SWL 单药医治， 个肾单元领受了 PCNL 和 SWL 连络医治。连络编制导致更高的无石率和更低的并发症发生率 。此外一项斗劲 PCNL 与开罢休术医治完全性鹿角结石的前瞻性随机尝试也发现 PCNL 的功能有益，主若是在并发症发生率方面。 名领受 PCNL 的患者与 名领受开罢休术的患者进行了斗劲。手术中的并发症，搜罗需要输血的出血（. 对 .）和搜罗需要输血的除夜量血尿、败血症、漏尿和伤口授染（. 对 .）在内的首要术后并发症在开罢休术中较着更高。PCNL 还与光鲜较着更短的手术时刻（ 与 分钟）、更短的住院时刻（. 与 天）和更早恢复工作（. 与 . 周）相关（）。? ? ? 在 PCNL 与腹腔镜和开腹手术（非萎缩性肾镜取石术）的斗劲中，陈述说，与腹腔镜（）和开腹手术（.）对比，PCNL 的无结石率（.）。可是，在平均 . 个月的随访期后，锝 二巯基虎魄酸肾明灭扫描显示，与腹腔镜 (-.) 和 PCNL (- .）手艺对比。在比来斗劲 PCNL 和开罢休术的系统评价和荟萃分化中，发现当然开罢休术的初始无结石率更好，但辅助手术后的事实下场无结石率近似。作为优势，与开罢休术对比，PCNL 的整体并发症发生率更低、手术时刻更短、住院时刻更短、失踪踪血量和输血更少。? ? PCNL 手艺，有研究斗劲了俯卧位和仰卧位 PCNL 医治鹿角石的功能。泌尿外科学会临床研究办公室 (CROES) 的一项搜罗 例俯卧位 PCNL 和 例仰卧位 PCNL 的研究显示，俯卧位手术时刻更短，无结石率更高，而并发症发生率近似。这项研究的首要攻讦是来自不合中心的数据的异质性 ()。在比来的一项研究中，前瞻性地汇集了一名泌尿科除夜夫在仰卧位或俯卧位领受 PCNL 医治鹿角结石的患者的数据。纳入了 例病例，斗劲了 例仰卧位 PCNL 和 位俯卧位 PCNL 的人丁统计学特点和结石相关特点。两组之间的无结石率近似（. 仰卧位与 . 俯卧位），可是，仰卧位 PCNL 与更短的手术时刻和更低的血红卵白下降相关。我们认为患者的不是结石断根和手术并发症的首要关头点，是以泌尿科医师理当履行他们更熟谙的手艺。?? ? ? 因为 PCNL 医治鹿角结石与除夜量出血有关，一些建议操作氨甲环酸来预防或尽可能削减这类并发症。穆罕默迪等人在一项搜罗 名鹿角结石患者的随机对比尝试中，将病例分为静脉 g 氨甲环酸或心理盐水。对比组患者的平均失踪踪血量光鲜较着高于领受氨甲环酸的患者，但两组之间的输血率没有分歧 ()。当然没有发现输血率光鲜较着下降，但之前的研究已证实了在 PCNL 之前操作氨甲环酸的优势 (, )。库马尔 S 等人在一项搜罗 名领受 PCNL 的患者的前瞻性研究中，将病例随机分为 组。氨甲环酸组患者在引诱时领受了氨甲环酸 g，随后在 小时内口服 次 mg，而对比组患者不领受该药。氨甲环酸组的平均血红卵白削减量（. 对 . 毫克分升）和输血率（ 对 ）光鲜较着下降。两组的结石断根率近似（ 对 ），而介入组的并发症发生率（ 对 ）再次光鲜较着下降 ()。基于这些发现，我们建议在没有药物隐讳症（即肾功能不全）的鹿角结石患者中，在 PCNL 中操作氨甲环酸。? ? ? 因为完全性鹿角结石的 PCNL 是一项具有挑战性的手术，一些试取操作列线图来辅佐泌尿科除夜夫猜想手术功能。Sfoungaristos 等。斗劲了 Guys、CROES 和 STONE 列线图对鹿角结石的切确性，发现 STONE 是多变量分化中独一光鲜较着的自力猜想因子。与 Guy 和 CROES 列线图 () 对比，STONE 还显示出的猜想切确度。崔等人。在一项针对鹿角结石的 PCNL 研究中，还斗劲了这三种结石评分系统对鹿角结石医治成功的猜想和切确性。一样，只有 STONE 会标与手术功能光鲜较着相关。在多变量逻辑回归分化中，无结石率的自力猜想成分是受累的肾盏数目、结石肾结石和先前存在的尿路传染 ()。? ? ? ?PCNL 后，应进行记忆节制搜检以搜检无结石状况或识别残留碎片。凡是，履行计较机断层扫描或超声和 KUB 的关系。为了俭仆辐射和CT扫描成本，这是最切确的术后成像搜检，Portis等人评估了 个肾脏 PCNL 后术中高分说率透视和软性肾镜连络的效力。在内窥镜和透视下考虑无结石的 个肾单元中，术后 CT 显示只有 个有残留碎片，其中所有碎片均小于 mm。肾镜搜检后的术中透视显示 的肾单元有碎片，其中进一步肾镜搜检后 的 CT 扫描无结石。得出结论，高分说率透视和矫捷的肾镜搜检一路供给了发现残留碎片的高精度，准予同时或在第二个法度楷模中进行医治 ()。? ? ?其他去除结石的外科手术对鹿角肾结石的医治几近没有和或特定的顺应症。冲击波碎石术 (SWL) 应仅考虑用于医治残存碎片，因为在用于医治除夜型鹿角结石时，SWL 与多种暗藏并发症有关，搜罗败血症、斯坦斯特拉瑟激发的梗阻性肾病、肾绞痛和肾周血肿。应操作输尿管镜医治残存碎片或与 PCNL 连络以削减穿刺次数。而且，今朝，开罢休术仅用于罕有的气象，当 PCNL 不成用或因为剖解异常（如骨盆肾脏、肾后结肠或脊柱畸形）难以经皮进入肾脏时，没法安然地进行手术 () . AUA 指南建议对操作“合理”数目标 PCNL 或 SWL 医治鸟粪石鹿角结石不太可能成功的患者进行萎缩性肾镜取石术 (, )。? ? ? 新手艺正在被纳入泌尿科医疗器械，以削减 PCNL 医治鹿角结石的术后并发症。在对 名患者进行的初步尝试中，操作三维 (D) 打印模子进行完全鹿角结石医治的术前筹算。其出处是，经由过程在手术前几回再三摹拟，外科除夜夫可以更熟谙肾盏之间的剖解结构和角度，事实下场可以改良手术功能。在这项研究中，基于术前俯卧位计较机断层扫描，操作 D 打印手艺建树患者特定模子。然后，完成了术前筹算和体外完全沉浸摹拟的模子。接下来，在模子上选择发生无结石率的穿刺，并将其转化为现实患者。发现摹拟与现实术后功能之间存在高度相关性。、避免复发? ? ?一旦必定了传染性结石，就存在三个医治原则。首先，应断根所有结石承担。其次，应操作抗生素医治传染，方针是对尿液进行消毒。第三，应避免复发。? ? ? 抗生素对传染性结石的安然治理较着很首要，但还没有成立医治时刻和延续时刻的指南。EAU 已发布 B 级建议，所有传染性结石患者都应领受持久或短时辰抗生素医治。一样，AUA 建议所有鹿角结石都应假定为鸟粪石，并应采纳预防性或按捺性抗生素医治 (, )。可是，今朝还没有针对特定抗生素方案的高水平证据。伊克巴尔等人在一项搜罗 名领受 PCNL 的鸟粪石结石患者的回首回头回忆回头回忆性研究中，初始无石率为 。在 的患者中发现结石复发，而且在有残留碎片的患者中加倍首要。有趣的是，在抗生素预防性医治的中位随访 个月后， 的残留碎片患者的结石不变且没有增添。在这项研究中，结石勾当的自力猜想成分搜罗存在除夜于 .cm 的残留结石、术前除夜结石负荷 (cm) 和存在内科合并症 ()。作为举荐，我们建议在存在结石碎片的气象下操作抗生素，这在往后可能需要用几种不合的编制（输尿管镜搜检、SWL 或几回再三 PCNL）进行医治以实现结石的完全断根。应每 至 个月按期进行几回再三成像和尿培育，以搜检无结石状况或必定复发 ()。Figure Summarizes staghorn renal stone treatment.? ? ? 脲酶按捺剂对鸟粪石的医治仅默示出适度的益处。格里菲斯等人在一项针对 名鸟粪石和慢性尿路传染患者的随机双盲研究中操作了乙酰异羟肟酸。 的乙酰异羟肟酸组和 的快慰剂组发生结石成长。当然复发率光鲜较着下降，但乙酰异羟肟酸组 . 的患者的副浸染被剖断为没法忍耐，而快慰剂组仅为 . ()。其他研究在预防结石复发方面也有近似发现，但诸如寒噤和静脉血栓组成等不良反映限制了其操作 。? ? 用抗坏血酸、氯化铵、硫酸铵、硝酸铵和甲硫氨酸等试剂酸化尿液已被用于断根残留的碎片并避免结石断根后未来结石的组成。可是，操作这些药物可能难以连结尿液酸化，出格是在存在传染的气象下。结论? ? ? ? 鹿角肾结石除夜多由鸟粪石组成，与尿路传染有关。细心的术前筹算对达到无结石状况相当首要。PCNL 是医治编制，辅助手术如 SWL 和输尿管软镜搜检操作于医治残留碎片。俯卧和仰卧都有用。PCNL 前操作氨甲环酸仿佛可以削减手术出血。医治的方针是完全没有肾结石和用抗生素肃除传染。建议慎密慎密亲密随访，按期进行记忆学搜检和尿培育。